Zgłoszenie przez osobę upoważnioną

Zgłoszenie przez osobę upoważnioną

2015-04-13 14⁰⁹
Art. czytany: 4798 razy

ZGŁOSZENIE KANDYDATA

Komisja Okręgowa Nr….
w ....................................
(nazwa gminy będącej siedzibą komisji)

..................................................................................................................................................................
(nazwisko i imię-imiona)

zamieszkały(a) ................................................., dowód osobisty ...........................................................
(seria i numer)

działając z upoważnienia niżej wymienionego(ej) zgłaszam w okręgu wyborczym nr .........................
w ....................................... do Rady Powiatowej Świętokrzyskiej Izby Rolniczej
(nazwa gminy)
w Powiecie .......................................................................
(nazwa Powiatu)
kandydaturę Pana/Pani .................................................................................... lat ............,
(nazwisko i imię-imiona)
wykształcenie ....................................................., zawód .......................................................................
zamieszkałego (ej) w ...............................................................................................................................
(miejscowość, nr domu, gmina)
Do zgłoszenia dołączam:
1) wykaz podpisów ................... członków Świętokrzyskiej Izby Rolniczej popierających
(liczba)
zgłoszenie kandydata,
2) oświadczenie kandydata o zgodzie na kandydowanie,
3) upoważnienie udzielane przez kandydata do zgłoszenia jego kandydatury,

.......................................
(data zgłoszenia i podpis zgłaszającego)

OŚWIADCZENIE
o wyrażeniu zgody na kandydowanie w wyborach do Rady Powiatowej Świętokrzyskiej Izby
Rolniczej
Ja ………………………………………………………………………….. wiek…………………….
(imię/imiona nazwisko) (lat)
Zamieszkały/a …………………………………………………………………………………………
(dokładny adres)
Legitymujący się dowodem osobistym ……………………………………………………………….
(seria i numer)
Niniejszym oświadczam, że wyrażam zgodę na kandydowanie do Rady Powiatowej Świętokrzyskiej Izby Rolniczej w gminie ……………………w okręgu wyborczym nr ………………..
Będąc płatnikiem podatku rolnego w gminie ……………………….posiadam czynne i bierne
prawo wyborcze w wyborach do Świętokrzyskiej Izby Rolniczej.
Oświadczam, że kandyduję tylko w jednym okręgu wyborczym.
………………………………….. ……………………………………..
(data) (podpis kandydata)

Wyrażam zgodę na gromadzenie i przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w powyższym oświadczeniu, przez Świętokrzyską Izbę Rolniczą, w zakresie niezbędnym podczas realizacji wyborów do Rad Powiatowych i Walnego Zgromadzenia Świętokrzyskiej Izby Rolniczej (zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.1997 r. o Ochronie Danych Osobowych (tj. Dz.U. 2014 r. poz.1182 ze zm.)
………………………………………………..
(data i podpis)

UPOWAŻNIENIE UDZIELONE PRZEZ KANDYDATA
DO ZGŁOSZENIA JEGO KANDYDATURY

Komisja Okręgowa Nr ……….

w …………………………….

Ja niżej podpisany(a) ……………………………………………………………………………
(nazwisko i imię-imiona kandydata)
Zamieszkały(a) ……………………………………, dowód osobisty ………………………….
(seria i numer)
niniejszym upoważniam niżej wymienionego (ej)
Pana/Panią ………………………………………………….. lat ……………………………,
(nazwisko i imię-imiona)
Dowód osobisty …………………………………………………………………………………
(seria i numer)
Zamieszkałego(ej) w ……………………………………………………………………………
(miejscowość, nr domu, gmina)
do zgłoszenia mojej kandydatury w okręgu wyborczym nr …………………..
w ……………………………………. do Rady Powiatowej Świętokrzyskiej Izby Rolniczej
(nazwa gminy)
w Powiecie …………………………………..
(nazwa Powiatu)

……………………………………………
(data zgłoszenia i podpis kandydata)