ZGŁOSZENIE

2015-04-13 1410
Art. czytany: 3890 razy

ZGŁOSZENIE KANDYDATA

Komisja Okręgowa Nr….

w ....................................
(nazwa gminy będącej siedzibą komisji)

................................................................................................................lat ...............................,
(nazwisko i imię-imiona)

wykształcenie ........................................, zawód ..........................................................................
zamieszkały(a) .............................................................................................................................
(miejscowość, numer domu, gmina)

zgłaszam swoją kandydaturę w okręgu wyborczym nr ......... w .................................................
(nazwa gminy)
do Rady Powiatowej Świętokrzyskiej Izby Rolniczej w Powiecie .............................................
(nazwa Powiatu)
Do zgłoszenia dołączam:
1) wykaz podpisów ................... członków Świętokrzyskiej Izby Rolniczej popierających
(liczba)
zgłoszenie kandydata,
2) oświadczenie kandydata o zgodzie na kandydowanie
.......................................
(data zgłoszenia i podpis zgłaszającego)

OŚWIADCZENIE
o wyrażeniu zgody na kandydowanie w wyborach do Rady Powiatowej Świętokrzyskiej Izby
Rolniczej
Ja ………………………………………………………………………….. wiek…………………….
(imię/imiona nazwisko) (lat)
Zamieszkały/a …………………………………………………………………………………………
(dokładny adres)
Legitymujący się dowodem osobistym ……………………………………………………………….
(seria i numer)
Niniejszym oświadczam, że wyrażam zgodę na kandydowanie do Rady Powiatowej Świętokrzyskiej Izby Rolniczej w gminie ……………………w okręgu wyborczym nr ………………..
Będąc płatnikiem podatku rolnego w gminie ……………………….posiadam czynne i bierne
prawo wyborcze w wyborach do Świętokrzyskiej Izby Rolniczej.
Oświadczam, że kandyduję tylko w jednym okręgu wyborczym.
………………………………….. ……………………………………..
(data) (podpis kandydata)

Wyrażam zgodę na gromadzenie i przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w powyższym oświadczeniu, przez Świętokrzyską Izbę Rolniczą, w zakresie niezbędnym podczas realizacji wyborów do Rad Powiatowych i Walnego Zgromadzenia Świętokrzyskiej Izby Rolniczej (zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.1997 r. o Ochronie Danych Osobowych (tj. Dz.U. 2014 r. poz.1182 ze zm.)

………………………………………………..
(data i podpis)