OŚWIADCZENIE

2015-04-13 1411
Art. czytany: 3879 razy


Komisja Okręgowa nr ……………………
z siedzibą w ………………………………

……………… dnia 2015 rok


OŚWIADCZENIE

Oświadczam, że posiadam bierne i czynne prawo wyborcze w wyborach do Izb Rolniczych określone w ustawie o izbach rolniczych z dnia 14 grudnia 1995 roku (tj. Dz.U. 2014 r. poz.1079)
Oświadczam również, że nie kandyduję w wyborach do Izb Rolniczych, które odbędą się 31maja 2015 roku.
Wyrażam zgodę na pracę w Komisji Okręgowej nr …………… z siedzibą w …………………

………………………….
Data i podpis

Dane osoby składającej oświadczenie:

1. Imię……………………………………………………………………….
2. Nazwisko………………………………………………………………….
3. Imiona rodziców ………………………………………………………….
4. Miejsce zamieszkania
Województwo ………………………… Powiat………………………………
Gmina/Dzielnica …………………….kod…………………………………….
Miejscowość…………………………ulica…………………...........................
Nr………….. m……………
5. Data i miejsce urodzenia …………………………………………………..
6. PESEL……………………………………………………………………..
7. NIP ………………………………………………………………………..
8. Tel. kontaktowy……………………………………………………………
Wyrażam zgodę na gromadzenie i przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w powyższym oświadczeniu, przez Świętokrzyską Izbę Rolniczą, w zakresie niezbędnym podczas realizacji wyborów do Rad Powiatowych i Walnego Zgromadzenia Świętokrzyskiej Izby Rolniczej (zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.1997 r. o Ochronie Danych Osobowych (tj. Dz.U. 2014 r. poz. 1182 ze zm.)


………………………………………………..
Data i podpis