OŚWIADCZENIE 2015-04-13 1411 Art. czytany: 4550 razy Komisja Okręgowa nr …………………… z siedzibą w ……………………………… ……………… dnia 2015 rok OŚWIADCZENIE Oświadczam, że posiadam bierne i czynne prawo wyborcze w wyborach do Izb Rolniczych określone w ustawie o izbach rolniczych z dnia 14 grudnia 1995 roku (tj. Dz.U. 2014 r. poz.1079) Oświadczam również, że nie kandyduję w wyborach do Izb Rolniczych, które odbędą się 31maja 2015 roku. Wyrażam zgodę na pracę w Komisji Okręgowej nr …………… z siedzibą w ………………… …………………………. Data i podpis Dane osoby składającej oświadczenie: 1. Imię………………………………………………………………………. 2. Nazwisko…………………………………………………………………. 3. Imiona rodziców …………………………………………………………. 4. Miejsce zamieszkania Województwo ………………………… Powiat……………………………… Gmina/Dzielnica …………………….kod……………………………………. Miejscowość…………………………ulica…………………........................... Nr………….. m…………… 5. Data i miejsce urodzenia ………………………………………………….. 6. PESEL…………………………………………………………………….. 7. NIP ……………………………………………………………………….. 8. Tel. kontaktowy…………………………………………………………… Wyrażam zgodę na gromadzenie i przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w powyższym oświadczeniu, przez Świętokrzyską Izbę Rolniczą, w zakresie niezbędnym podczas realizacji wyborów do Rad Powiatowych i Walnego Zgromadzenia Świętokrzyskiej Izby Rolniczej (zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.1997 r. o Ochronie Danych Osobowych (tj. Dz.U. 2014 r. poz. 1182 ze zm.) ……………………………………………….. Data i podpis