Zgłoszenie kandydatów na członków obwodowych komisji wyborczych 2015-04-17 1311 Art. czytany: 4698 razy Zgłoszenie kandydatów na członków obwodowych komisji wyborczych, w wyborach ...................................................................................................................., (określenie wyborów) zarządzonych na dzień ....... - ........- 20.... r. Nazwa komitetu wyborczego Zgłoszenia, działając w imieniu komitetu wyborczego, dokonuje (zaznaczyć właściwe) pełnomocnik wyborczy osoba upoważniona przez pełnomocnika wyborczego Dane osoby dokonującej zgłoszenia kandydatów na członków komisji Imię Drugie imię Nazwisko Adres zamieszkania: Powiat Gmina Miejscowość Ulica Nr domu Nr lokalu Poczta Kod pocztowy - Numer ewidencyjny PESEL Numer telefonu Działając w imieniu komitetu wyborczego, dokonuję zgłoszenia kandydatów na członków obwodowych komisji wyborczych w Nazwa miasta/gminy Wykaz kandydatów na członków komisji K Obwodowa Komisja Wyborcza nr w Imię Drugie imię Nazwisko Adres zamieszkania Gmina Miejscowość Ulica Nr domu Nr lokalu Poczta Kod pocztowy _ Numer ewidencyjny PESEL Numer telefonu Oświadczam, że wyrażam zgodę na powołanie mnie w skład wskazanej wyżej obwodowej komisji wyborczej. ....................................... dnia ..................20..... r. ................................................................. (miejscowość) (podpis kandydata na członka komisji) Obwodowa Komisja Wyborcza nr w Imię Drugie imię Nazwisko Adres zamieszkania Gmina Miejscowość Ulica Nr domu Nr lokalu Poczta Kod pocztowy _ Numer ewidencyjny PESEL Numer telefonu Oświadczam, że wyrażam zgodę na powołanie mnie w skład wskazanej wyżej obwodowej komisji wyborczej. ....................................... dnia ..................20..... r. ................................................................. (miejscowość) (podpis kandydata na członka komisji) Obwodowa Komisja Wyborcza nr w Imię Drugie imię Nazwisko Adres zamieszkania Gmina Miejscowość Ulica Nr domu Nr lokalu Poczta Kod pocztowy _ Numer ewidencyjny PESEL Numer telefonu Oświadczam, że wyrażam zgodę na powołanie mnie w skład wskazanej wyżej obwodowej komisji wyborczej. ....................................... dnia ..................20..... r. ................................................................. (miejscowość) (podpis kandydata na członka komisji) Obwodowa Komisja Wyborcza nr w Imię Drugie imię Nazwisko Adres zamieszkania Gmina Miejscowość Ulica Nr domu Nr lokalu Poczta Kod pocztowy _ Numer ewidencyjny PESEL Numer telefonu Oświadczam, że wyrażam zgodę na powołanie mnie w skład wskazanej wyżej obwodowej komisji wyborczej. ....................................... dnia ..................20..... r. ................................................................. (miejscowość) (podpis kandydata na członka komisji) Obwodowa Komisja Wyborcza nr w Imię Drugie imię Nazwisko Adres zamieszkania Gmina Miejscowość Ulica Nr domu Nr lokalu Poczta Kod pocztowy _ Numer ewidencyjny PESEL Numer telefonu Oświadczam, że wyrażam zgodę na powołanie mnie w skład wskazanej wyżej obwodowej komisji wyborczej. ....................................... dnia ..................20..... r. ................................................................. (miejscowość) (podpis kandydata na członka komisji) Obwodowa Komisja Wyborcza nr w Imię Drugie imię Nazwisko Adres zamieszkania Gmina Miejscowość Ulica Nr domu Nr lokalu Poczta Kod pocztowy _ Numer ewidencyjny PESEL Numer telefonu Oświadczam, że wyrażam zgodę na powołanie mnie w skład wskazanej wyżej obwodowej komisji wyborczej. ....................................... dnia ..................20..... r. ................................................................. (miejscowość) (podpis kandydata na członka komisji) ....................................... dnia ..................20..... r . ..................................................... (miejscowość) (podpis osoby dokonującej zgłoszenia) UWAGA: - pełnomocnik wyborczy lub upoważniona przez niego osoba może zgłosić tylko po jednym kandydacie do każdej obwodowej komisji wyborczej na obszarze okręgu wyborczego, w którym została zarejestrowana zgłoszona przez niego lista kandydatów na posłów, posłów do Parlamentu Europejskiego lub zarejestrowany został kandydat na Prezydenta Rzeczypospolitej, albo senatora; - osoba dokonująca zgłoszenia z upoważnienia pełnomocnika komitetu wyborczego, dołącza do zgłoszenia upoważnienie lub jego kopię (z oryginałem do wglądu). Wypełnia organ przyjmujący zgłoszenie Data zgłoszenia _ _ 2 0 Godzina zgłoszenia : ......................................................................................... (czytelny podpis osoby przyjmującej zgłoszenie)